Konsultasiya müraciəti

Konsultasiya blankı

Müraciətinizi qeydə almaq üçün aşağıdakı blankı doldurun. Mütəxəssisimiz sizinlə əlaqə saxlayacaq.

1. Uşaq haqqında məlumat

Uşağın adı və soyadı *

Təvəllüdü *

2. Valideyn haqqında məlumat

Valideynin adı və soyadı *

Əlaqə telefonları *

3. Mərkəz haqqında məlumat

Mərkəz haqqında haradan məlumat aldınız? *

Sosial şəbəkələr

Tanış / tövsiyə

Həkim tövsiyəsi

4. Diaqnoz

Uşağa qoyulmuş diaqnoz (varsa)

5. Dil seçimi

Xidmətin dili *

Azərbaycan

Rus

İngilis

Türk

6. Ödəniş

Ödəniş forması *

Ödənişli

Ödənişsiz

7. Qeyd

Əlavə etmək istədikləriniz